临床表现

• 多样
• 轻者：无症状性蛋白尿和/或血尿
• 重者：肾病综合征或急进性肾小球肾炎
• 持续和复发：慢性肾功能不全甚至肾衰竭
• 症状：尿量异常、血尿、泡沫尿、水肿、高血压等

辅助检查

• 尿液检查
  • 血尿：肾小球源性，畸形红细胞占比及数量要求
  • 蛋白尿：24h尿蛋白及UPCR标准，与损伤程度相关
  • 白细胞尿：活动时可出现，女性尿常规白细胞有局限性
  • 管型尿：多种类型
• 肾功能检测
  • 血清肌酐/尿素氮：早期不敏感
  • 估算GFR：常用公式及推荐公式
• 肾组织活检
  • 意义：对诊断、活动性评估等有重要意义
  • 推荐情况：初诊及特定情况
  • 病理分型：2003年ISN/RPS建议及2018年修订
  • 免疫荧光：“满堂亮”
  • 其他受累：肾小管间质和肾内血管
• 其他
  • 血清抗双链DNA抗体、补体检测：与活动性相关
  • 抗磷脂抗体等检测：对TMA诊断有帮助

狼疮肾炎诊断标准

• 1997年ACR标准：持续性蛋白尿或细胞管型
• 2012年ACR标准：单次UPCR、活动性尿沉渣、肾组织活检

治疗方案及原则

• 治疗阶段：诱导缓解和维持治疗
• 治疗目标：减少尿蛋白等
• 诱导缓解目标：不同时间节点尿蛋白减少要求
• 完全缓解标准：尿蛋白指标
• 肾病综合征患者：治疗目标放宽及评估时间延长
• 缓解后维持时间：至少3年

基础治疗

• 糖皮质激素
  • 用法和剂量：个体化使用，多种方案
  • 趋势：诱导缓解剂量有减少趋势
• 羟氯喹
  • 剂量：不超过5mg·kg⁻¹·d⁻¹
  • 不良反应：视网膜毒性

免疫抑制剂

• 选择依据：肾脏病理类型、活动性及肾外病变
• 常用药物：吗替麦考酚酯、麦考酚钠、环磷酰胺等
• 不同类型治疗
  • I型和II型
    • 尿蛋白＜0.5g／24h：根据肾外情况定
    • 尿蛋白＞0.5g／24h：单用激素或联合
    • 尿蛋白＞3.0g／24h：按狼疮足细胞病治疗
  • 增生性
    • 诱导缓解方案：激素联合吗替麦考酚酯或环磷酰胺
    • 吗替麦考酚酯：剂量及调整方式
    • 环磷酰胺：大、小剂量方案及适用情况、副作用
    • 替代方案：多靶点联合、利妥昔单抗治疗
    • 维持治疗：采用吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤，前者疗效稍优
      • 吗替麦考酚酯：常用维持剂量为1.0～1.5g／d，副作用为增加感染机会和胃肠道反应
      • 硫唑嘌呤：起始剂量为1.0mg·kg⁻¹·d⁻¹，常用维持剂量为1.5～2.0mg·kg⁻¹·d⁻¹，可在妊娠期使用，副作用包括骨髓抑制、肝损害、胃肠道反应等，需定期监测血常规和肝功能；代谢缺陷患者可出现严重骨髓抑制，有条件者可行药物代谢相关基因检测
    • 多靶点方案或小剂量激素联合钙调神经磷酸酶抑制剂：可用于维持治疗，并酌情减少药物剂量
  • V型狼疮肾炎
    • 首选治疗：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）／血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物降低尿蛋白
    • 诱导方案：足量ACEI或ARB治疗3个月后尿蛋白仍＞1.0g／24h，加用免疫抑制剂，常用激素联合吗替麦考酚酯或钙调神经磷酸酶抑制剂或环磷酰胺，亦可单用钙调神经磷酸酶抑制剂；疗效不佳者采用多靶点联合方案治疗或利妥昔单抗治疗
    • 维持治疗：同增生性狼疮肾炎
  • 狼疮足细胞病
    • 特征：足细胞的足突广泛融合，伴或不伴系膜细胞或基质增生，除肾小球系膜区有免疫复合物沉积外，内皮下和上皮侧均无免疫复合物沉积
    • 表现：肾病综合征，尿蛋白量大，血白蛋白低，易因血容量不足导致急性肾损伤
    • 治疗：先单用激素，诱导缓解后易复发；对激素无效、复发或病理改变类似原发性局灶节段肾小球硬化者，可考虑加用钙调神经磷酸酶抑制剂；可用利妥昔单抗治疗
  • 狼疮TMA
    • 预后：提示肾脏预后不良，需早期识别和治疗
    • 免疫抑制治疗方案：根据狼疮肾炎病理类型和肾损害程度选择，肾损害严重者优先选择静脉注射环磷酰胺作为初始治疗
    • 其他治疗：出现肾功能进行性下降或严重肾功能不全时，需行肾脏替代治疗，考虑联合血浆置换；部分患者ADAMST13活性降低，出现血栓性血小板减少症（TTP）表现，应尽早行血浆置换；针对TMA不同病因，可选用利妥昔单抗、卡普赛珠单抗或依库珠单抗治疗

其他治疗

• ACEI／ARB类药物：尿蛋白＞0.5g／24h的患者使用，血压控制在＜130／80mmHg
• 他汀类药物：根据血脂和冠状动脉风险评估结果考虑使用
• 小剂量阿司匹林：抗磷脂抗体阳性的患者加用
• 抗凝治疗：大量蛋白尿而血白蛋白＜20g／L的患者，血栓风险较高时可考虑
• 贝利木单抗：已被批准用于SLE的治疗，有助于控制肾外狼疮活动和减少激素用量，但尚未有专门针对狼疮肾炎的适应证；在标准治疗基础上加用可提高狼疮肾炎诱导缓解的成功率，减少复发

终末期肾病治疗

• 肾脏替代治疗：出现严重肾功能不全时进行，免疫抑制剂治疗方案取决于肾外病变，肾衰竭导致药物从肾排泄减少，毒副作用增加，免疫抑制剂需减少剂量
• 肾移植：较其他肾脏替代治疗长期预后更好，应在肾外病变停止活动6个月以上尽早进行；抗磷脂抗体阳性可增加移植肾内血管事件的风险，移植准备期间应注意监测

狼疮肾炎与妊娠

• 妊娠条件：无狼疮活动、尿蛋白正常、GFR＞50ml／min且停用妊娠禁忌药物（如吗替麦考酚酯、环磷酰胺、来氟米特、甲氨蝶呤等）6个月以上
• 维持治疗：妊娠期间可用小剂量激素和羟氯喹维持；复发风险高的患者可联用硫唑嘌呤或钙调神经磷酸酶抑制剂
• 预防措施：抗磷脂抗体阳性或有抗磷脂抗体综合征病史者，妊娠期间应使用阿司匹林和／或低分子肝素预防不良妊娠及防止血栓形成

疗效评估

• 完全缓解：尿蛋白正常（尿蛋白定量＜0.5g／24h或UPCR＜500mg／g），无活动性尿沉渣，血清白蛋白≥35g／L，血肌酐正常或升高不超过基线值10％
• 部分缓解：尿蛋白较基线值下降超过50％且尿蛋白定量＜3.0g／24h，血清白蛋白＞30g／L，血肌酐升高不超过基线值10％
• 治疗无反应：治疗后未达到完全缓解或部分缓解

预后

• 缓解率：近年来，随着治疗方案改进和个体化，治疗缓解率显著提高，我国10年肾脏存活率约81％～98％
• 复发率：仍较高（33％～40％），导致肾脏慢性损伤甚至进展至终末期肾病
• 合并症：治疗相关的合并症如感染、糖尿病、股骨头坏死和卵巢功能衰竭等，导致SLE患者生活质量下降

治疗要点

• 个体化治疗：根据病理类型和病理活动性／慢性化程度制定方案
• 增生性狼疮肾炎治疗：采用激素联合吗替麦考酚酯或环磷酰胺，疗效不佳可采用钙调神经磷酸酶抑制剂或利妥昔单抗，亦可使用多靶点联合方案
• 维持治疗：常采用小剂量激素联合吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤，长期维持并防治复发
• 激素用量：倾向于在诱导缓解和维持治疗方案中减少激素用量